１０００円ショップ

　　　　　　　　　●名前
　　　　　　　　　●フリガナ
　　　　　　　　　●年齢才　（半角）
　　　　　　　　　●性別
　　　　　　　　　●電話番号（半角）　例：0942-73-3118
　　　　　　　　　●E-mail（半角）
　　　　　　　　　●郵便番号（半角）
　　　　　　　　　●ご住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　例：福岡県○○市××区△△1丁目2-3　□□マンション123号室
　　　　　　　　　●ご注文　「葉緑素」原液　　１．５ｇ　個
　　　　　　　　　　　　　　　　　「葉緑素」錠剤　　　３０粒　袋
　　　　　　　　　　　　　　　　黒酢酵母　　　　　１５粒　袋
　　　　　　　　　　　　　　　　コタラヒム　　　　１８粒　袋

　　　　　　　　　●支払方法・金額・発送　（表示は全て税込です。）

　　　　　　　　　　　　　支払金額は￥１，０５０－（税込）です。
　　　　　　　　　　　　　　　　　上記料金+送料+振込手数料
　　　　　　　　　　　　　　　　　（下記で会員登録される方は送料無料）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　お支払方法をを選んで下さい。

　　　　　　　　　　　　１：振込・・・商品到着後7日以内にお振込下さい。
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　郵便振替　　　専用の振込用紙を同封します。ご記入の上お振込下さい。
　　　　　　　　　　　　　　　銀行振込　　　福岡銀行　小郡支店　普通預金　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　口座番号1566100　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　振込先名　　　　　（株）秋山総合研究所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（お振込みの手数料はお客様のご負担でお願いします。）

　　　　　　　　　　　　２：発送・・・郵送いたします。
　　　　　　　　　　　　　　　※商品の発送は土・日・祝日を除き、ご注文を受けてから
　　　　　　　　　　　　　　　　２営業日以内に行います。
　　　　　　　　　　　　　　　※郵便で発送する場合は、お時間のご指定は出来ません。

　　　　　　　　　　●その他ご意見・ご感想・ご要望があればご記入下さい。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　●会員登録はコチラでお願いします。（会員特典はこちらを見てください。）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　「送信する」をクリックすると確認画面へ移動します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　